stroke

Stroke och cerebrovaskulära sjukdomar

Vad är stroke?
Ett samlingsbegrepp för hjärninfarkt och spontana hjärnblödningar

1. Redogör för patofysiologin bakom stroke.
– Hjärninfarkt: En artär ockluderas av olika orsaker. Hjärnvävnaden nedströms om stoppen skadas och allvarlig ischemi inträder redan efter några sekundär med försämrad arteriell cirkulation.
Emboli – lösryckta trombosdelar eller plack fastnar i en intracerebral artär. De har ofta vandrat ifrån hjärtat.
Trombos – en trombos har bildats lokalt i ett eller flera av hjärnans blodkärl.
Tromboembolisk infarkt är en kombination.
Småkärlssjukdom – flera små förträngningar försämrar  blodflödet och orsakar multipla infarkter.

1b. Redögör för TIA och tysta infarkter
–  transitorisk ischemisk attack är övergående cerebral ischemi som ger symtom under högst ett dygn, men ofta bara 15 minuter. Kan orsakas av att trombos eller emboli tillfälligt ockluderat ett kärl men sen löses upp och är ett varningstecken om hotande hjärninfarkt. Risk för stroke är 10% inom de närmaste dygnen.
Tyst infarkt upptäcks vid CT eller MR.

1c. Vad är skillnaden på lindring hjärninfarkt, minor stroke och manifest hjärninfarkt?
– Lindrig innebär att inga eller lindriga symtom kvarstår efter en vecka medan manifest orsakar kvarstående symtom.

1d. Vilka symtom ses?
– Plötsliga neurologiska bortfallssymtom: 

Svaghet och känselbortfall i motsatt sidans ben, fot och nedre bål eller hela kroppssidan.
Afasi eller dysfasi. Dubbelseende, synbortfall, yrsel, svaghet i ansiktsmuskulatur, illamående.
Vid TIA kortvarig blindhet på ett öga.

1e. Hur ställer man diagnos? Behandling?
Enkelt AKUT-test hos allmänhet. Mäta blodtryck, blodglukos, temp, EKG, syremättnad.
Neurologiskt status enligt NIHSS och vakenhet efter RLS-sakalan. Testar nackstyvhet.
Laboratorieanalys: HB, trombocyter, glukos, elektrolyter, koagulationsprover (APTT, PK) tas ofta akut.
Bilddiagnostik: Datortomografi ger information om hjärnskadas lokalisation och om orsaken är trombos/emboli eller hjärnblödning. MR kan ge mer detaljerad info om graden av ischemi.

Vidare diagnostisering är sedan neurologisk undersökning där man kollar sväljförmåga, talförmåga, motoriska funktioner, EKG, auskultation. Ultraljud av cerebrala blodkärl och hjärta.

1f. Behandling?
– På väg till sjukhus: AKUT-test, EKG, b-glukos, blodtryck, dropp med ringer-acetat. Därefter röngen, CT.
– Akut behandling är reperfusionsbehandling: Trombolys (måste ges inom 4,5 timmar från symtomdebut) – öppna det ockluderade kärlet mha trombolytiskt läkemdel, alteplas. Kontraindikationer är tidigare hjärnblödning, mycket stor hjärninfarkt, högt blodtryckt, ökad blödningsbenäghet eller om personen behandlas med antikoagulanti.
Trombektomi – endovaskulär teknik, man öppnar kärlet mha katetrar.
Behandlar blodtrycket, undvika syrgasbrist, undvika förhöjd kroppstemp, undvika hyperglykemi, behandla ev epileptiskt anfall.
Vid hjärnblödning orsakad av antikoagulantia ges antidot.

Prevention: trombosprofylax, hypertoniprofylax, emboliprofylax med EKG. Karotiskirurgi. Livsstilsfaktorer som rökning, övervikt och fysisk inaktivitet tas upp, blodglukos.

Även behandla eventuell obstipation, smärta.

På en strokeenhet följs status med NIHSS. Övervakning med avseende på inklämning, dvs kompression av hjärnstammens vitala centra för cirkulation och andning – tecken är sjunkande medvetande , låg pusl, stigande blodtryck, olikstora pupiller och förändrat andningmönster.

2. Vilken hemisfär (vä/hö) är troligen drabbad om personen med stroke uppvisar pares i höger ben?
Vänster (motsatt sida)

3. Vad innebär ischemi vid en stroke?
Bristande blodtillförsel och därför syrebrist (o näringsbrist) i hjärnan. Uppstår genom ocklusion eller blödning. Ocklusion- uppkommer vanligen i följd av att en embolus eller en trombos fastnar i en mindre cerebral artär. Blödning- orsakar ischemi till följd av att blödningen medför lokal tryckökning smt att hjärnan utsätts för generell tryckökning.

4. Vad är penumbra och vilken betydelse har den för utvecklingen av en stroke?
Halvskugga.
Vid hjärninfarkt drabbas centrum av infarktområdet av cellnekros och vävnadsskada. I randområdet omkring infarkten finns celler som kan räddas om blodflödet i området kan upperätthållas. Detta randområde benämns penumbra (halvskugga). Den viktigaste åtgärden som kan förbättra blodflödet i penumbraområdet är att skydda hjärnan från kraftig blodtryckssänkning. Mindre blodtryckstegring under det akuta skedet är såldes fysiologiskt gynnsamt för hjärnvävnaden och bör inte motverkas.

5. Vilken röntgenundersökning kan, vid misstanke om stroke, primärt vara aktuell i akutfasen?
Datortomografi eller MR.
För att fastställa vad som har utlöst stroke undersöks patienten i regel med datortomografi, vanligen kallat skiktröntgen eller DT. Datortomografen avbildar skikt efter skikt av hjärnvävnaden och bilderna kan ge besked om det är en blodpropp eller en blödning som har förorsakat symptomen.

6. Redogör för etiologin bakom stroke.
Hjärnan behöver kontinuerlig tillförsel av syre och glukos via blodet och har en egen autoreglering av blodtrycket så att inte blodtrycksförändringar ska påverka. Vid hjärninfarkt sätts denna tryckregulation ur funktion pga ocklusion.

7. Vad är skillnaden mellan hjärninfarkt och en hjärnblödning ur ett patiofysiologiskt perspektiv?
Hjärninfarkt – Stroke orsakar hjärnskada när hjärnans vävnad drabbas av ischemi (bristande blodtillförsel). Orsaker till sådan ischemi kan vara ocklusion av en cerebral artär eller blödning från en cerebral artär. En hjärninfarkt (eller, om man så vill, ett ischemiskt slaganfall, ischemi = syrebrist) förorsakas av att det blir stopp i något av hjärnans blodkärl, vilket leder till syrebrist och vävnadsskada i den del av hjärnan som kärlet borde försörja.

Hjärnblödning- Hjärnblödning, intracerebralt hematom, förorsakas av ett sprucket blodkärl. Blödningen kan uppstå inne i själva hjärnan eller mellan någon av de tre hjärnhinnor som omger hjärnan. En ökad lokal tryckökning, ödemutveckling och ansamling av skadliga blodprodukter i hjärnvävnaden uppstår.  Hypertoni och ökad blödningsbenägenhet är största riskfaktorerna, samt alkoholmissbruk.

8. Redogör för skillnaderna mellan embolisk hjärninfarkt och trombotisk hjärninfark
Emboli – lösryckta trombosdelar eller plack fastnar i en intracerebral artär. De har ofta vandrat ifrån hjärtat. En embolisk stroke uppstår när en blodpropp eller ett plackfragment har formats någonstans i kroppen (vanligen i hjärtat) och sedan släpper.
Trombos – en trombos har bildats lokalt i ett eller flera av hjärnans blodkärl.

9. Vilka är riskfaktorerna för insjuknande i stroke?
*ökar med ålderna, Högt blodtryck, förmaksflimmer, diabetes, Tidigare stroke eller TIA, Övervikt, låg fysisk aktivitet, rökning. Man kan göra en riskbedömning med CHADS2.

10. Ge exempel på fysiska komplikationer som kan uppkomma efter en stroke.
Synen försämras eller försvinner. Halva kroppen förlamas så kan det släppa mer och mer. Känselförlust etc. Dysfagi – sväljningssvårigheter. Balanssvårigheter. Urin och avföringsinkontinens.

10b. Vad är subaraknoidalblödning?

Allvarlig form av stroke med hög dödlighet. Blödning i subaraknoidalrummet, mellan arknoida och pia mater. Om det intrakaniella trycket blir högre än systemblodtrycket kan hjärnans blodcirkulation stängas av. Kan sluta spontant men risk för reblödning. Vanliga symptom är plötslig svår huvudvärk, sänkt vakenhetsgrad, medvetslös, illamående, kräkning, epileptiska anfall och nackstyvhet. ”åskknallshuvudävrk”. Diagnos via DT eller lumbalpunktion. Stoppar blödningen mha angiografisk teknik eller med kirurgi. Därefter medicin mot kärlspasm, kalciumantagonist.

11. Vad är det som bedöms med hjälp av exempelvis National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) alternativt Scandinavian Stroke Scale (SSS)?
NIHSS är ett dokument där man sammanfattar vissa fynd i nervstatus och uppskattar dessa i poäng för varje avvikelse. Metoden är viktig för att avgöra effekten vid trombolysbehandling då man kan följa förändringar och sammanfatta dessa förändringar i en poängskala. Maximal poäng vid stroke är 42 poäng.

12. Vilka symtom kan förekomma hos personer med stroke?
Domningar eller förlamningar i ansiktet, armarna och benen, oftast i ena kroppshalvan, svårt att tala och förstå, bli förvirrad, få synstörningar på ena ögat eller båda ögonen dubbelseende ex, bli yr och få svindel, få försämrad balans och få svårt att gå, få kraftig huvudvärk utan tydlig orsak.
En avgränsad del av hjärnan slutar fungera. Plötsligt bortfall som varar mins ett dyn eller leder till döden. Symtomen bestäms av vilket kärlområde som drabbats.

Generella symtom: yrsel, illamående, huvudvärk, medvetandepåverkan eller medvetslöshet.
Symtomen kan ej skilja hjärninfarkt från hjärnblödning.
Subaraknoidalblödning är när det bristande blodkärlet ligger utanför hjärnan och symtomen är ofta huvudvärk och medvetandepåverkan.

13. Varför är det viktigt med tidig mobilisering efter en stroke?
För att förebygga komplikationer som djup ventrombos, lungemboli, lunginflammation, kontrakturer och trycksår skall patienten mobiliseras så tidigt som möjligt helst inom 24 timmar efter sjukdomsdebuten om inte stora invalidiserade funktionsproblem föreligger eller medvetandenivån är sänkt. Tidig mobilisering är också viktig för att få en överblick över vilka bortfall som föreligger. Mobilisering har också en positiv psykisk effekt

14. Vad innebär guidning vid t.ex. personlig hygien?
Guidning är en stimulerande metod som kan beskrivas som styrda rörelser. Vid guidning styrs eller leds patientens drabbade kroppsdel att utföra korrekta rörelser. Patienten är aktiv och i direkt beröring med omgivningen. De ger relevant sinnesstimulering och en upplevelse av rörelsens normala rytm och förlopp.

15. Vid vilket tillstånd kan patienten ordineras 30 graders höjd huvudända?
Vid subaraknoidal blödning.

Hjärnödem med ökning av det intrakraniella trycket och inklämning är den vanligaste orsaken till död under första veckan efter en hjärninfarkt. Höjd huvudända ca 30 grader kan vara gynnsamt genom ökning av det venösa återflödet.

16. Vad ska du som sjuksköterska tänka på när du hjälper till med påklädning hos en person med stroke?
Viktigt att kläderna är framtagna i den ordning de skall sättas på. Kläderna bör ligga inom patientens synfält. När patienten kan komma upp och tvätta sig bör denne också sitta på en stol vid påklädningen. Huvudregeln vid påklädning är att först klä på armen och benet på den drabbade sidan, därefter den friska sidan.
Patienten behöver också få veta vad som har hänt, varför patienten inte klarar av vissa saker längre och vad som kommer att hända i fortsättningen. En person med afasi kan inte fråga själv oftast. Sjuksköterskan måste därför förmedla informationen och infromationen måste upprepas. Det är också viktigt att använda ett enkelt språk.

17. Vilken typ av frågor kan underlätta i kommunikationen med en person som har afasi? Tänk på att kontrollera om patienten kan använda svarsalternativen korrekt!
*Prata med patienten och inte över huvudet. Skriva dagbok och anteckna framste
Lugn och trygg miljö. Ge tid, ha tålamod.
miljö – lung och trygg.
Undvik korrigeringar i början.
Ställ ev. frågor med ja och nej.

18. Vilka omvårdnadsåtgärder kan du som sjuksköterska vidta när du har omvårdnadsansvar för en person med facialispares?
• Facialispares innebär att man har sväljningsproblem, inte känner tänder och matrester, får bitsår och läckage från munnen. Ger Risk för svampinfektion o nedsatt tandstatus.
– Håll munslemhinna och tänder rena och håll munhålan fuktad.
Ta bort, skölj bort ev matrester i kind. Lös upp ev intorkat slem.
Tandborstning samt borsta försiktigt bort beläggningar på tungan.
Om patient har protes – kontrollera så att den passar
Observera tecken på svullnad, rodnad, tandköttsblödning, beläggning på tungan

19. Hur kan urinretention diagnostiseras och vilka åtgärder rekommenderas i första hand?
Ultraljud. Intermittent katerisering eller kvarliggande.

20. Vad innebär spasticitet och hur kan det förhindras?
Spasticitet innebär patologisk ökning av musklernas sträckreflexer vilket ger livliga senreflexer, ökad muskeltonus och ökat rörelsemotstånd i muskulaturen.
Bibehålla rörlighet. Träning och ståträning, justera sittställning. Värme kan hjälpa då kyla förvärrar.
Vid allvarliga fall kan botulinumtoxin ges.

21. Vad ska du prioritera när en person med stroke sitter uppe i stol eller fåtölj?

a) så långa sittstunder som möjligt för att utnyttja all tid till träning

b) upprepade korta sittperioder
Det som patienten skall lära sig är att resa sig och att sätta sig med god kontroll Upprepade korta sittperioder under hela dagen kan vara bra.

22. Koppla ihop rätt yrkeskategori i stroketeamet med nedanstående aktiviteter:

a) tal- och sväljningsbedömning
Logoped

b) förflyttningsträning
Fysioterapeut och sedan övrig vårdpersonal

c) bedömer personens förmåga vid aktiviteter i dagligt liv (ADL) och ordnar hjälpmedel som t.ex. anpassade bestick, rullstol
Arbetsterapeut

d) bistår i personers krisbearbetning
kurator/psykolog

e) bedömer nutritionsstatus och ger kostrekommendationer
dietist

23. Hur kan du som sjuksköterska hjälpa en patient med svårigheter att hantera maten på tallriken?
För en del patienter kan matning vara motiverat. Indikationen kan vara motorisk eller kognitiv dysfunktion, men också muskelsvaghet och orkeslöshet.
Den som har svårt att avgöra storleken på tuggan kan behöva äta med en liten sked för att undvika att få för mycket mat i munnen på en gång.
Undvik bestick i metall för patienter med bitreflexer (till exempel vid stroke och vid grav demens) eftersom patienten kan skada sina tänder.

29. Hur kan du förebygga trycksår hos en person med stroke som har nedsatt förmåga till mobilisering?
En patient som inte själv kan ändra sin position i sängen måste vändas ofta, enligt individuellt anpassat vändschema. Paretiska extrimiteter placeras lämpligen i växlande vilopositioner för att förebygga ogynnsam tonusökning och utveckling av kontrakturer. Hudavlastande hjälpmedel är en madrass med ett speciellt luftflöde.
utsätt inte huden för onödig påfrestning. Håll huden torr och smidig. Motverka problem med uttömningar ex urintömning eller fekal uttömning.

30. Hur kan du som sjuksköterska upptäcka tecken på dysfagi (sväljningssvårigheter)?
Svårigheter att hantera och bearbeta mat och dryck i munnen, Svårigheter att svälja. Hosta i samband med eller efter måltid. Svårigheter att svälja mat och dryck, känslan av att maten fastnar. Viktförändring och nedsatt allmäntillstånd.

31. Ge exempel på åtgärder som kan vidtas vid upptäckt av dysfagi?
Logoped kan vara med när sväljförmågan undersöks av en öron-, näs-, halsläkare eller röntgenläkare. Efter undersökningen kan logopeden informera patienten och närstående och ge individuellt anpassade sväljningsråd. Anpassad sittställning, små tuggor etc.

24. Vad kan du göra om en person med neglekt enbart äter upp maten på ena halvan av tallriken?
Neglekt innebär att uppmärksamheten åt den ena sidan är nedsatt, det är den motsatta sidan i förhållande till hjärnskadan. Ge en rätt i taget och inom synfältet.

25. Du gör bedömningen att en person med stroke inte klarar av att borsta sina tänder. Hur kan du gå tillväga för att hjälpa personen?
Hjälpa till med tandborstningen samt öva genom guidning.

26. Vad kan du göra om personen inte klarar av att spotta?
Utsug, torka, hålla käken.

27. Varför ska en person med stroke och sväljningssvårigheter helst sitta upprätt i minst 20 minuter efter måltid?
för att förhindra aspiration till lungorna

28. Hur kan du som sjuksköterska gå tillväga i aktiviteten tvättning vid handfat om en patient t.ex. har hemiplegi (pares) i höger arm, hand och ben?

Sittande ställning, hjälpa till vid behov etc.

Neglekt och afasi

1. Redogör för omvårdnad och optimal kommunikation vid fokala neurologiska symtom i samband med stroke (pares, neglekt/känselnedsättning, synfältsdefekt/, afasi).
Fokala neurologiska symtom är t ex Synrubbning, talrubbning, övergående svaghet i ben och arm, neglekt – synfältsdefekt, samt afasi.

2. Psykologiska reaktioner vid stroke?
förnekande av sjukdom, förtvivlan, förvirring, misstänksamhet, irritabilitet och aggressivitet, även gentemot närstående.

3. Vad är dysartri och vad är afasi?
Dysratri är talsvårigheter som orsakat av en skada i hjärnan eller nervsystemet, till exempel stroke, CP, Parkinsons sjukdom, CP
Afasi är en störning av språkförmågan som främst uppkommer efter skador i vänster hjärnhalva

4. Den viktigaste skillnaden mellan motorisk och sensorisk afasi?
Motorisk afasi är störning i språkproduktionen, det uppstår på grund av skador i och kring Brocas centrum. Sensorisk afasi ger främst störningar i språkförståelsen och kommer från skador kring Wernickes centrum.

5. Vad behöver man tänka på vid kommunikation med en afatisk patient?
Man kan använda ögonkontakt, kroppsspråk och beröring om patienten är ok med det.
Materiella hjälpmedel.
Tillit och förtroende är viktigt, att ta tid, ha tålamod.